Gdy coś zgrzyta, czyli jak nie zjeść własnych zębów…

Warto regularnie chodzić do dentysty, bo jak każdy lekarz może zdiagnozować zagrożenie i w porę ostrzec przed poważniejszymi problemami zdrowotnymi. Dobry dentysta zauważy pierwsze objawy bruksizmu nawet wtedy, gdy pacjent jeszcze nie ma świadomości, że coś jest nie tak. Niniejszy artykuł na temat bruksizmu szczególnie polecamy osobom żyjącym z powodów zawodowych lub osobistych w dużym napięciu emocjonalnym, o co nie jest tak trudno przy współczesnym tempie życia.

BRUKSIZM

Bruksizm jest ogólną nazwą chorobliwego tarcia zębami. Jest to powtarzająca się aktywność mięśni w ciągu nocy, a czasami także w dzień, której efektem jest zgrzytanie, zaciskanie, tarcie, stukanie, ruchy boczne żuchwy, napinanie mięśni. W wyniku tych nadmiernych ruchów dochodzi do starcia zębów, bolesności mięśni i stawów skroniowo-żuchwowych, nadmiernego rozrostu mięśni żwaczy czyli hipertrofii mięśni.


Przeciążenie układu stomatologicznego najczęściej objawia się takimi problemami: A – starcie zębów, B – zapalenie miazgi, C – rozchwianie zębów, D – ból mięśni, E – ból stawu skroniowo-żuchowego, F – ból ucha, G – ból głowy.


Dzieci „zgrzytają” tylko w nocy, dorośli natomiast mogą mieć skłonność do bruksizmu wynikającą z napięcia nerwowego w ciągu dnia, inni przejawiają tę aktywność w czasie snu. Może też występować połączenie obu tych form. 


Już Hipokrates stwierdził, że „starcie zębów odzwierciedla zamęt duszy” i to uzmysławia nam szeroki zakres problemów, który wykracza daleko poza ramy stomatologii. Bruksizm jest także nazywany wentylem stresu.

 

JAKIE SĄ SYMPTOMY BRUKSIZMU?


– zgrzytanie zębami jako akustyczny znak, który zwraca uwagę partnera życiowego
– starcie zębów
– złamania i pęknięcia zębów
– nadwrażliwość zębów
– bóle głowy i w okolicy szczękowo-żuchwowej
– hipertrofia mięśni żucia

Jako że etiologia bruksizmu jest niezwykle złożona, leczenie stomatologiczne jest tylko komponentem działań terapeutycznych, a jego efektywność jest ograniczona do naprawy uszkodzeń i zaburzeń czynnościowych wynikających ze starcia zębów. Pacjent musi być świadomy swego bruksizmu. Ta właśnie świadomość w istotnej mierze wpływa na prognozę leczenie bruksizmu, ona daje wskazówki jak i kiedy można ograniczyć istniejące parafunkcje (zaciskanie zębów, zgrzytanie), w jakim momencie (dzień, noc). W przypadkach bruksizmu rola pacjenta wykracza daleko poza ramy zwykłego uczestnictwa w leczeniu i to on ogrywa kluczową rolę w zwalczaniu występujących parafunkcji.

Farmakologia odgrywa tutaj dosyć istotną rolę. Leki polepszające jakość snu, np. benzodiazepiny może stosować przez krótki czas w fazach ostrego bruksizmu. Testowano też środki antydepresyjne – ale niosą one za sobą problematyczne skutki uboczne. Są także zwolennicy toksyny botulinowej. Iniekcje domięśniowe powodują spadek siły skurczu mięśni, aczkolwiek ich długotrwałe działanie bez skutków ubocznych nie zostało potwierdzone.


Typowym, nieinwazyjnym leczeniem bruksizmu w gabinecie stomatologicznym są szyny okluzyjne. One chronią zęby przed starciem, konstrukcje protetyczne przed złamaniem, zapobiegają przemieszczaniom się zębów. Stabilizują warunki okluzyjne oraz zmniejszają napięcie mięśni czaszkowo-żuchwowych.

 

Staw skroniowo-żuchwowy

Jest to obszar, w którym występuje kontakt żuchwy z kością skroniową czaszki. To najbardziej skomplikowany staw ludzkiego organizmu. Składa się z głowy żuchwy, dopasowanego do niego dołu żuchwowego kości skroniowej oraz krążka stawowego, dzięki czemu możliwe są skomplikowane ruchy. Staw skroniowo-żuchwowy jest dzięki temu stawem złożonym i może być podzielony na dwa niezależne systemy.

 

 

 

I. Głowa żuchwy i krążek stawowy tworzą tzw. dolne piętro stawu odpowiedzialne za ruch rotacyjny ssż. Jest to tzw. dolne piętro stawu.

II. Kompleks głowa żuchwy – krążek stawowy – powierzchnia stawowa dołu żuchwowego
czyli górne piętro, odpowiada za ruch translacyjny, gdy żuchwa jest wysuwana do przodu.

Stabilność stawu zapewnia ciągła aktywność mięśni, zwłaszcza tych, które przywodzą żuchwę, czyli mięśnia żwacza, skroniowego i skrzydłowego przyśrodkowego. Nawet w stanie spoczynku są one w stanie delikatnego skurczu. W przeciwnym wypadku powierzchnie stawowe zostałyby rozdzielone, a staw uległby przemieszczeniu. Złożone i jednoczesne ruchy obu stawów odpowiadają za skomplikowane ruchy żuchwy.


OKLUZJA

Okluzja, czyli inaczej zwarcie, to wzajemne kontakty zębów szczęki i żuchwy.
Żuchwa jest połączona z czaszką za pomocą mięśni i więzadeł. Kiedy mięśnie przywodzące żuchwę kurczą się, następuje uniesienie żuchwy aż do kontaktów zębów górnych z dolnymi. Siły są przyłożone w trzech obszarach: dwa stawy oraz zęby.
Jeżeli siła mięśni jest nadmiernie duża, ryzyko uszkodzeń w tych strukturach także wzrasta.

 


OPTYMALNA, STABILNA OKLUZJA charakteryzuje się następującymi cechami.

 


1) Wszystkie kontakty zwarciowe zębów zapewniają obciążenie.
2) Kiedy żuchwa wykonuje ruchy boczne, występują kontakty po stronie pracującej, które powodują natychmiastową dyskluzję po stronie balansującej czyli przeciwnej.
3) Kiedy żuchwa wykonuje ruch doprzedni, powoduje tym samym natychmiastową dyskluzję na zębach bocznych i tym samym prawidłowe prowadzenie na zębach przednich.
4) Podczas gotowości do przyjmowania pokarmów i w pozycji wyprostowanej występują bardziej intensywne kontakty zwarciowe w obrębie zębów bocznych.
5) Przy przywiedzionej żuchwie występują równomierne i jednoczesne kontakty wszystkich zębów tylnych oraz mniej intensywne kontakty zębów przednich.

LECZENIE ZABURZEŃ SKRONIOWO-ŻUCHWOWYCH

 

Diagnostyka jest podstawą leczenia TMD. Dokładne badanie palpacyjne zewnątrz i wewnątrzustne mięśni głowy i szyi, stawów, błony śluzowej, języka jest tylko wstępem.

Bardzo ważna jest rozmowa z pacjentem, jego odczucia, obawy i oczekiwania. dlaczego zgłosił się na leczenie. Niekiedy dopiero po dłuższej rozmowie pacjent podzieli się informacjami, które mogą naprowadzić na istotne przyczyny problemu.

Po zakończonym wywiadzie przystępujemy do zasadniczego badania diagnostycznego, które różni się znacznie od tego, z jakim mamy do czynienia podczas standardowej wizyty stomatologicznej.


Ocenie podlegają najważniejsze funkcje zwarciowe:

– ruchy otwarcia i zamknięcia żuchwy
– ruchy ekscentryczne żuchwy
– osiowe obciążenie zębów
– wielkość szpary spoczynkowej

Zwracamy uwagę na odgłosy ze strony stawu, takie jak trzaski, trzeszczenia, ograniczenia ruchów żuchwy, zmiany w stawach, bolesność mięśni.

Po uzyskaniu szeregu informacji z diagnostycznego badania pacjenta oraz protokołu postępowania klinicznego lekarz przedstawia szczegółowy plan leczenia.


ETIOLOGIA ZABURZEŃ SKRONIOWO-ŻUCHWOWYCH – TMD

Nie jest ona jednoznacznie wyjaśniona. Wady zgryzu i nieprawidłowości okluzyjne odgrywają drugorzędną rolę.


Układ stomatognatyczny jest złożoną jednostką przystosowaną do pełnienia podstawowych funkcji życiowych związanych z żuciem, połykaniem i mową. Wykonywane one są pod kontrolą układu nerwowo-mięśniowego.


U większości osób ten system funkcjonuje prawidłowo, aczkolwiek coraz częściej spotykamy się z dysfunkcją tych struktur.

Współcześnie wyróżniono pięć głównych czynników odpowiedzialnych za zaburzenia w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, są to tzw. czynniki etiologiczne.

I. Uraz
II. Warunki okluzyjne
III. Stres emocjonalny
IV. Aktywność parafunkcjonalna
V. Ból głęboki

Wszystkie te zaburzenia występują powszechnie i zazwyczaj nie są groźne czy też wyniszczające dla organizmu ludzkiego. Tylko niewielki odsetek ludzi zgłosi się z tym do lekarza, a jeszcze mniejszy będzie wymagać leczenia.


Najwięcej objawów jest zgłaszanych przez osoby w przedziale wiekowym 20-40 lat. Znamienne jest, że ludzie w wieku powyżej 60 lat rzadko skarżą się na dolegliwości, których głównym objawem jest ból.

RELACJA MIĘDZY CZYNNIKAMI OKLUZYJNYMI A TMD

Znaczenie okluzji w zaburzeniach skroniowo-żuchwowych nie jest tożsame z ogólnym znaczeniem okluzji w stomatologii.
Wada zgryzu odnosi się do wzajemnej relacji zębów górnych i dolnych i nie prowadzi ona do zaburzeń funkcjonalnych w układzie stomatognatycznym, natomiast nabiera znaczenia dopiero w odniesieniu do pozycji stawu skroniowo-żuchwowego.


Kiedy pacjent ma zgryz głęboki, ale zęby zostają doprowadzone do okluzji w stabilnej mięśniowo-szkieletowej pozycji głów żuchwy, w takich przypadkach wada zgryzu nie jest czynnikiem ryzyka zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Ale gdy u tych pacjentów żuchwa jest w stabilnej pozycji mięśniowo-szkieletowej, a zęby kontaktują się tylko w obrębie siekaczy i kłów, to próba doprowadzenia do kontaktu wszystkich zębów doprowadzi do przemieszczenia żuchwy do tyłu. Oznacza to znaczną niestabilność ortopedyczną i jest uznana za czynnik ryzyka rozwoju TMD. Jednak nadal nie oznacza, że w tym przypadku rozwinie się zaburzenie skroniowo-żuchwowe. Musimy wziąć pod uwagę jeszcze jeden składnik – obciążenie stawów.

Istotne są cztery czynniki:

– szkieletowy zgryz otwarty
– nagryz poziomy powyżej 4 mm
– dotylna pozycja kontaktowa przesunięta przesunięta ponad 2mm w stosunku do pozycji maksymalnego zaguzkowania
– brak minimum 5 zębów i nieuzupełnienie ich


STRES EMOCJONALNY

Stres emocjonalny chyba najbardziej wpływa na zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych. 

Niezmiernie ważne jest zrozumienie go i docenienie zarówno przez pacjenta jak i lekarza.
Stres, pomimo że często jest siłą motywującą nas do działania i osiągania sukcesów, to dla organizmu nie jest istotne, czy czynniki wywołujące dane napięcie są pozytywne czy też negatywne.


Rozpatrzmy stres jako rodzaj energii. Jeśli pojawia się sytuacja stresowa, w organizmie kumulowana jest energia, która musi zostać rozładowana. 

Najprostszy i najbardziej efektywny sposób to zewnętrzne wyładowanie: krzyki, przekleństwa, rzucanie przedmiotami. Niestety, nie jest to akceptowalne w naszym społeczeństwie i pomimo, że jest całkiem naturalne, podobne do reakcji małego dziecka demonstrującego swój napad złości i frustracji, to jednak jest niepożądane.


Innym zewnętrznym sposobem reagowania na stres jest wysiłek fizyczny. I tego rodzaju reakcja została przyjęta jako dobry sposób radzenia ze stresem.

Mechanizm wewnętrzny to drugi sposób na rozładowanie stresu. Energia nie jest rozładowana, kumuluje się wewnątrz organizmu, a przez to następuje wewnętrzne uwalnianie stresu.
Prowadzi to w dłuższym okresie czasu do zaburzeń psychofizjologicznych, np. zespół jelita drażliwego, arytmia serca, astma, wzrost napięcia tonicznego mięśni głowy i szyi.


ZABURZENIA MIĘŚNI

 

Ból mięśni jest jedną z najczęściej występujących dolegliwości związanych z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi. W odniesieniu do bólu jest na drugim miejscu zaraz po bólu zębów i tkanek przyzębia.


Ból mięśni może wynikać ze zwiększonego obciążenia czynnościowego mięśni.
Istnieje co najmniej pięć różnych typów zaburzeń mięśniowych, które wymagają różnego leczenia.

Najczęściej występują:

I. Współskurcz zabezpieczający

Występuje, gdy prawidłowa czynność mięśni zostaje przerwana. Jeśli przyczyna jest istotna, pojawia się odpowiedź i jako współskurcz zabezpieczający. Zazwyczaj pojawia się natychmiast i ustępuje po krótkim czasie. Jeśli nie ustępuje, może prowadzić do przewlekłych schorzeń.
Opisać to można jako męczący ból podczas spoczynku, jego wzrost podczas ruchów czynnościowych, zmniejszony zakres ruchów żuchwy oraz uczucie osłabienia mięśni. Jest to prawidłowa odpowiedź ze strony ośrodkowego układu nerwowego i dlatego leczenie powinno być skierowane na przyczynę, którą może być np. uraz, zbyt wysokie wypełnienie, stres emocjonalny.

 

II. Miejscowa tkliwość mięśniowa


Najczęściej jest to odpowiedź tkanki mięśniowej na utrzymujący się współskurcz zabezpieczający. Przyczyną może być także uraz okolicznych tkanek, wzmożony poziom stresu emocjonalnego lub zwykły ból mięśni. Występuje wyraźne zmniejszenie zakresu ruchów żuchwy, męczący ból podczas spoczynku i większy podczas pracy, czyli np. żucia pokarmów, przełykania, mówienia.

W związku z tym należy:

1) Ograniczyć ruchy żuchwy do zakresu bezbólowego i stosować tzw. miękką dietę.
2) Wykonywać ruchy żuchwy w zakresie bezbólowym w celu stymulacji receptorów układu mięśniowo-szkieletowego, czyli ćwiczenia otwierania, zamykania, ruchy boczne
3) Ograniczyć pozafunkcjonalne kontakty międzyzębowe, trzymać wargi złączone, a zęby niezmiennie oddalone od … zaciśnień zębów.
4) Uświadomić zależność pomiędzy wzmożonym poziomem stresu a występowaniem bólu mięśniowego.
5) Użytkować w ciągu nocy szynę okluzyjną, jeżeli istnieje podejrzenie nocnych zaciśnień i zgrzytania zębami.
6) Rozważyć przyjmowanie środków przeciwbólowych, np. aspirynę, paracetamol, ibuprofen.

III. Miospazm – toniczny skurcz mięśnia

 

Jest to mimowolny skurcz mięśnia często związany z zaburzeniami metabolizmu w tkance mięśniowej, charakteryzuje się wyraźnym ograniczeniem ruchów żuchwy, bólem w spoczynku, który wzrasta podczas czynności, bolesnością mięśni.
Terapia polega na redukcji bólu poprzez okładanie lodem, głęboki masaż mięśni i bierne rozciąganie. Miejscowo zastrzyki znieczulające.

 

IV. Zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych

 

Trzaski w stawach skroniowo-żuchwowych występują bardzo często. Leczeniu powinny podlegać te zaburzenia, którym towarzyszą dolegliwości bólowe.

Przemieszczenia krążka stawowego bez zablokowania

Przyczyny to makro- i mikrourazy, nadmierne obniżenie stawów, bruksizm, wady zgryzu, zwłaszcza tyłozgryz z retruzją. Zakres ruchomości żuchwy może być prawidłowy. Ograniczeniem jest ból.

Rozróżnia się następujące jednostki chorobowe:

– zaburzenia krążka stawowego bez zablokowania
– dyslokacja krążka z zablokowaniem bez możliwości repozycji
– brak zgodności strukturalnej powierzchni stawowych – adherencji i adhezji
– stan zapalny w obrębie stawów
– choroby zwyrodnieniowe stawów

 

LECZENIE Z ZASTOSOWANIEM SZYN OKLUZYJNYCH

 

 

Szyna okluzyjna jest to ruchomy aparat wykonany z twardego tworzywa, dopasowany do powierzchni żujących i siecznych zębów jednego łuku, zwykle górnego. Dzięki temu możemy ustalić precyzyjne kontakty zwarciowe z zębami łuku przeciwstawnego.

Zalety stosowania szyn okluzyjnych:

– tymczasowa poprawa stosunków czynnościowych w układzie narządu żucia
– głowy żuchwy przyjmują pozycję najbardziej stabilną
– ochrona zębów przed nadmiernymi siłami

RODZAJE SZYN 

Po ustaleniu głównego czynnika etiologicznego odpowiedzialnego za zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych, można dopasować szynę, która ma wpływ najbardziej skuteczny na dane schorzenie.

I. SZYNA STABILIZUJĄCA

Zapewnia stosunki zwarciowe uważane za najbardziej optymalne, czyli stabilne. Wykonuje się ją z twardego tworzywa akrylanowego, najczęściej na zęby szczęki.
Ma zastosowanie w leczeniu:
– bólu mięśniu
– bruksizmu
– nadmiernych ruchów parafunkcjonalnych (ściskanie, zaciskanie, zgrzytanie, tarcie)
– zapalenie tkanek zakrążkowych w przypadku urazu

 

II. SZYNA REPOZYCYJNA

Szyna repozycyjna, inaczej doprzednio pozycjonująca, sprawia, że żuchwa przyjmuje bardziej doprzednie położenie niż w pozycji maksymalnego zaguzkowania.
Jest stosowana w leczeniu zaburzeń związanych ze zmiana lokalizacji krążka stawowego, w nadmiernej jego ruchomości, czasami u pacjentów z trzaskami w stawach. Mogą być także leczone niektóre stany zapalne, zwłaszcza kiedy doprzednie usytuowanie głów żuchwy zmniejsza ból.

III. PRZEDNIA PŁYTKA ZWARCIOWA

Jest to szyna umiejscowiona na zębach górnych, która kontaktuje się tylko z zębami dolnymi przednimi.
Ma zastosowanie w leczeniu zaburzeń mięśniowych lub nagłych zmian warunków zwarciowych.
Jej użytkowanie może sprawić, że boczne zęby pozbawione kontaktów będą biernie wyrzynać się, a efektem będzie zgryz otwarty przedni.


Leczenie za pomocą tej płytki musi być zalecane tylko na krótki okres czasu.
Te same efekty można osiągnąć za pomocą szyny stabilizującej.

 

IV. SZYNA NTI

Ten aparat ponoć skutecznie leczy bóle głowy. Niedawno pojawił się w handlu. Jest to w rzeczywistości przednia płytka zwarciowa, która kontaktuje się tylko z przyśrodkowymi siekaczami. Efektem ubocznym jest także zgryz otwarty przedni.


V. TYLNA PŁYTKA ZWARCIOWA

Jest zwykle stosowana na zęby dolne. Jej zasięg ogranicza się do zębów bocznych. Stosuje się ją w przypadku dużej utraty wysokości zwarcia. Istotną wadą jest także bierne wyrzynanie zębów pozbawionych kontaktu, czyli w tym przypadku zębów przednich.

 

VI. SZYNY MIĘKKIE

Szyny miękkie lub elastyczne wykonuje się ze sprężystego materiału. Celem leczenia jest osiągnięcie równomiernych i jednoczesnych kontaktów zębów przeciwstawnych, co jest raczej trudne do osiągnięcia.


Najczęściej są stosowane w celu ochrony przed prawdopodobnym urazem. Można je polecać przy zaciskaniu zębów, w przypadku bruksizmu.


Są także zalecane u pacjentów z przewlekłymi i powtarzającymi się stanami zapalnymi zatok szczękowych. Kiedy spotykamy się z dużą wrażliwością zębów bocznych, które sąsiadują z zatokami.